U ben hier:

Inschrijven bij Praktijk Zoetelief en Postema

Persoonsgegevens


Adresgegevens



Verzekeringsgegevens

Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgverzekeringspasje mee. N.B. Alles wat uw aanvullende verzekering niet dekt kan bij u verhaald worden.

Belangrijke gegevens/opmerkingen

Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen.
NB: U hoeft dit niet te vermelden!

Klachtomschrijving

Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft.
NB: U hoeft dit niet te vermelden!